各市、州、直管市及神農架林區(qū)醫(yī)療保障局：

 

　　現(xiàn)將《按病組和病種分值付費數(shù)據(jù)工作組工作規(guī)則》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

 

　　湖北省醫(yī)療保障局辦公室        

 

　　2024年11月9日           

 

　?。ù思_發(fā)布）

 

 

 

　　第一條為持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，完善按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費機制，促進醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理，以數(shù)據(jù)共享賦能醫(yī)療機構精細化管理，根據(jù)《關于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）有關要求，結合工作實際，制定本規(guī)則。

 

　　第二條醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組（以下簡稱“工作組”）是DRG/DIP付費過程中醫(yī)保行政部門組織的，由醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構代表共同組成的，支持醫(yī)保支付方式改革縱深推進的專項工作機制。

 

　　第三條堅持以人民為中心，遵循公開公正、共建共享、協(xié)商一致的原則，切實落實工作組職責，提高工作效能，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機構發(fā)展的重要作用，推動DRG/DIP付費改革提質增效。

 

　　第四條  各統(tǒng)籌地區(qū)均應組建工作組，定期收集公布相關數(shù)據(jù)。省醫(yī)保局在各統(tǒng)籌區(qū)工作組基礎上，組建省級工作組，監(jiān)測全省醫(yī)保支付方式改革運行情況，并定期做好數(shù)據(jù)分析公開工作。

 

 

　　第五條工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門醫(yī)藥管理、經辦機構、數(shù)據(jù)管理等相關工作人員，以及定點醫(yī)療機構代表等組成。

 

　　定點醫(yī)療機構代表由醫(yī)療機構推薦產生，主要為醫(yī)療機構院長（或分管院長）、財務、醫(yī)保、統(tǒng)計、病案等業(yè)務處室負責人。原則上每家定點醫(yī)療機構可推薦2人，形成工作組成員庫。

 

　　第六條每年年初，醫(yī)保部門從成員庫中隨機抽取定點醫(yī)療機構代表進入工作組。抽取的代表需覆蓋不同級別、不同類型的醫(yī)療機構，人數(shù)不少于8人，其中三級醫(yī)院不少于2人，二級醫(yī)院不少于3人，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不少于3人。

 

　　第七條工作組實行召集人負責制，一般由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保局醫(yī)藥管理相關工作負責同志擔任召集人。工作組中定點醫(yī)療機構代表任期一年，原則上不連任。

 

 

　　第八條工作組召集人負責工作組的建立和日常管理，指導工作組開展工作，定期召集會議，共同商討研究數(shù)據(jù)發(fā)布與應用。

 

 

　　（一）負責DRG/DIP付費過程中數(shù)據(jù)采集、分析、公開等工作，促進信息共通共享。

 

　?。ǘ┒ㄆ谙蚨c醫(yī)療機構“亮家底”，包括醫(yī)保基金運行、總額預算、DRG/DIP付費、結算清算、結余留用等信息，提高醫(yī)保工作的透明度。

 

　?。ㄈ┘訌姅?shù)據(jù)應用與分析，有條件的地區(qū)可以定期形成數(shù)據(jù)分析簡報，向定點醫(yī)療機構公開。

 

　?。ㄋ模┦占t(yī)療機構對于數(shù)據(jù)分析、共享公開，以及支付方式改革等方面的意見建議。

 

　?。ㄎ澹┽t(yī)保部門明確的其他情況。

 

　　第十條工作組建立數(shù)據(jù)定期公開機制，通過月告知、季公布、年通報等方式，向定點醫(yī)療機構公開數(shù)據(jù)分析結果。

 

　　第十一條每月月度結算完成后，通報以下信息：

 

　?。ㄒ唬┥显箩t(yī)療機構病例入組情況；

 

　?。ǘ┙Y算清單上傳情況、清單質控情況；

 

　?。ㄈ┰陆Y算情況等。

 

　　第十二條定期做好數(shù)據(jù)匯總分析，每季度第二個月通報上季度以下信息：

 

　　（一）各醫(yī)療機構醫(yī)療總費用、醫(yī)保基金使用、區(qū)域總額預算執(zhí)行進度等情況；

 

　?。ǘ└麽t(yī)療機構出入院人次、住院率等情況；

 

　?。ㄈ└麽t(yī)療機構結算清單質控情況、質控常見問題；

 

　　（四）按DRG/DIP付費病組入組、重點病組分析等，進行醫(yī)療機構間比較；

 

　　（五）特例單議受理及結算等情況。對前后變化較大的指標、數(shù)據(jù)橫向對比偏倚較大的指標進行原因分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，視情況向醫(yī)療機構出具問題警示清單。

 

　　第十三條每年醫(yī)?；鹎逅愎ぷ魍瓿珊?個月內召開年度通報會，向財政、衛(wèi)生健康等部門、定點醫(yī)療機構通報以下信息：

 

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)籌地區(qū)和各醫(yī)療機構基金總額預算執(zhí)行情況及年度清算執(zhí)行情況；

 

　?。ǘ┌碊RG/DIP付費病組入組、重點病組分析等，進行醫(yī)療機構間比較；

 

　?。ㄈ└麽t(yī)療機構醫(yī)療服務效率、資源配置等精細化管理指標數(shù)據(jù)的對比分析情況；

 

　　（四）各醫(yī)療機構藥品耗材集采排名情況；

 

　?。ㄎ澹┤粘；吮O(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，協(xié)議考核、違約拒付費用等情況；

 

　?。┢渌斜匾_的數(shù)據(jù)信息。

 

　　視情況，向各定點醫(yī)療機構通報累計門診結算人次、累計門診統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)、累計門診統(tǒng)籌基金應支付數(shù)等。

 

 

　　第十四條定點醫(yī)療機構代表的抽選、數(shù)據(jù)公開等過程，堅持公開透明、公平公正的原則，主動接受紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督，主動接受社會監(jiān)督。

 

　　第十五條工作組應秉持客觀公正、實事求是原則，切實履行職責，對數(shù)據(jù)分析和公開內容如實做好宣傳解釋，幫助醫(yī)療機構理解醫(yī)保政策，引導合理預期。

 

　　第十六條嚴格遵守保密原則，對只能內部掌握不得公開的數(shù)據(jù)，工作組成員不得以任何名義以任何形式對外公開。

 

　　第十七條嚴格遵守中央八項規(guī)定及其實施細則精神，遵守廉潔自律底線，不得利用工作之便牟取私利，假借工作組名義以權尋租、利益輸送等。一旦發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門立即解除該成員的工作組資格，并向所在醫(yī)療機構反饋通報相關信息，情節(jié)嚴重的，按照規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關。

 

 

　　第十八條強化信息系統(tǒng)支撐能力，不斷完善醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)功能，加強平臺數(shù)據(jù)應用，提高數(shù)據(jù)分析效率。

 

　　第十九條  有條件的地區(qū)可抽選定點零售藥店代表進入工作組，將數(shù)據(jù)分析結果向定點醫(yī)藥機構公開。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可根據(jù)實際制定實施細則，報省級醫(yī)保行政部門備案后實施。