現(xiàn)將《湖北省按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)特例單議管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

 

 

 

　　湖北省按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)特例單議管理辦法（試行）

 

 

　　第一條  為深入推進(jìn)我省按病組和病種分值付費(fèi)（DRG/ DIP）工作，更好保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥耗新技術(shù)合理應(yīng)用，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）、湖北省《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)方案》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕71號(hào)）和DRG/DIP技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，制定本管理辦法。

 

　　第二條  本規(guī)則所稱(chēng)的特例單議，是指在DRG/DIP付費(fèi)中對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)、醫(yī)保行政部門(mén)通過(guò)聯(lián)審聯(lián)議機(jī)制組織評(píng)審，符合條件的可根據(jù)實(shí)際調(diào)整支付方式或標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定予以補(bǔ)償。

 

　　第三條  堅(jiān)持公平公正、公開(kāi)透明、權(quán)責(zé)清晰、規(guī)范有序的原則，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保行政部門(mén)的溝通協(xié)商，持續(xù)提升特例單議工作效能，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂(yōu)，為參保人提供合理、必要、適宜的醫(yī)療服務(wù)。

 

　　第四條  醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)特例單議政策制定并組織實(shí)施，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)特例單議費(fèi)用結(jié)算清算等經(jīng)辦工作。異地就醫(yī)實(shí)行DRG/DIP結(jié)算的，特例單議由就醫(yī)地負(fù)責(zé)，與本地病例采取相同規(guī)則，原則上每半年向參保地反饋。

 

 

　　第五條  符合下列條件之一的病例，可申報(bào)特例單議：

 

　　（一）住院天數(shù)超過(guò)上年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組（DRG）/該病種（DIP）平均住院天數(shù)3倍（含）的；

 

　?。ǘ┳≡嚎傎M(fèi)用超過(guò)上年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組（DRG）/該病種（DIP）次均住院費(fèi)用3倍（含）的；

 

　?。ㄈ┍O(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)超過(guò)該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）的；

 

　?。ㄋ模┬枰D(zhuǎn)科、多學(xué)科聯(lián)合診療疑難危重復(fù)雜病例；

 

　?。ㄎ澹┮蜻\(yùn)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新藥品導(dǎo)致費(fèi)用較高的病例；

 

　?。┮蛩幬锘?a href=" http:/www.chinamedevice.cn/">醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)導(dǎo)致進(jìn)入低倍率范圍的病例；

 

　?。ㄆ撸┈F(xiàn)行分組方案未能包含的病例；

 

　?。ò耍┙y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)為不適合按DRG/DIP支付的其他病例。

 

　　第六條  醫(yī)保部門(mén)可結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、專(zhuān)科特色、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等，區(qū)別設(shè)定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同病組申報(bào)特例單議的數(shù)量、比例，原則上申報(bào)特例單議支付的病例不超過(guò)本統(tǒng)籌地區(qū)按DRG結(jié)算人次的5%或按DIP結(jié)算人次的5‰。

 

　　第七條  為進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新藥新技術(shù)運(yùn)用的支持，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)可結(jié)合本地申報(bào)病例病種分布、技術(shù)服務(wù)利用等情況，探索細(xì)分不同原因?qū)е碌奶乩龁巫h病例的占比，對(duì)多學(xué)科聯(lián)合診療、新藥新技術(shù)使用等申報(bào)病例占比給予傾斜，保證臨床診療和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展需要。

 

 

　　第八條  對(duì)符合條件的病例，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地醫(yī)保行政部門(mén)進(jìn)行申報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)前，應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)組織院內(nèi)各相關(guān)部門(mén)對(duì)病例的用藥、檢查檢驗(yàn)的合理性、收費(fèi)的合規(guī)性和編碼的準(zhǔn)確性等進(jìn)行核查，審核通過(guò)后，向醫(yī)保行政部門(mén)申報(bào)特例單議。

 

　　第九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門(mén)規(guī)定的時(shí)間要求，按季度通過(guò)湖北省醫(yī)保信息平臺(tái)逐例提交申報(bào)病例及相應(yīng)的說(shuō)明材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求及時(shí)、全面申報(bào)，避免跨周期申報(bào)或補(bǔ)報(bào)。

 

 

　?。ㄒ唬┎〕逃涗洠ò慈掌陧樞颍呻y、危重病例討論記錄、術(shù)前討論、手術(shù)計(jì)劃書(shū)、手術(shù)（操作）記錄或分娩記錄、死亡病歷討論記錄等）。

 

 

　　超聲報(bào)告單、X光報(bào)告單、CT報(bào)告單、MRI報(bào)告單、核醫(yī)學(xué)報(bào)告單、心電圖報(bào)告單、病理報(bào)告單、各種腔鏡報(bào)告單等）。

 

　?。ㄈ┗?yàn)單、輸血單、醫(yī)囑單（含長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）。

 

　?。ㄋ模┦召M(fèi)明細(xì)清單。

 

　　（五）其他材料。

 

　　第十一條  特例單議病例原則上每季度評(píng)審一次，評(píng)審工作應(yīng)在下一季度第二個(gè)月初之前完成。病例申報(bào)數(shù)量較為集中的，可根據(jù)實(shí)際與申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，適當(dāng)延長(zhǎng)評(píng)審時(shí)限。年度費(fèi)用清算前，必須完成本年度所有特例單議病例評(píng)審工作。

 

　　第十二條  對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的特例單議病例，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行初審。對(duì)不符合特例單議申報(bào)條件的，應(yīng)予以退回，并注明原因；對(duì)報(bào)送病例要素不完整或存在疑問(wèn)的應(yīng)一次性告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充相關(guān)資料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到通知5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充報(bào)送相關(guān)資料。逾期不補(bǔ)報(bào)或補(bǔ)報(bào)不完整的，視為自動(dòng)放棄申報(bào)。

 

　　第十三條  對(duì)通過(guò)初審的病例，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)組織評(píng)審專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審專(zhuān)家組應(yīng)由醫(yī)院病案管理、醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)價(jià)格、檢驗(yàn)檢查及臨床醫(yī)護(hù)等人員組成。參評(píng)專(zhuān)家原則上應(yīng)有副高級(jí)及以上技術(shù)職稱(chēng)、熟悉DRG/DIP支付政策、具備特例單議審核能力。每一病例評(píng)審應(yīng)不少于3名專(zhuān)家，評(píng)審專(zhuān)家總?cè)藬?shù)以單數(shù)為宜。專(zhuān)家評(píng)審實(shí)行回避制度，被評(píng)審定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家不得參與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例評(píng)審，不得與被評(píng)審單位有利益

 

　　關(guān)系。

 

　　第十四條  各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)特例單議評(píng)審需求，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦特例單議評(píng)審專(zhuān)家，也可在當(dāng)?shù)谼RG/DIP專(zhuān)家?guī)熘谐槿?。具體推薦和產(chǎn)生方式由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。

 

　　第十五條各地應(yīng)建立聯(lián)審聯(lián)議機(jī)制。聯(lián)審聯(lián)議機(jī)制由負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)管理、基金監(jiān)管的行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及評(píng)審專(zhuān)家組成。醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織召開(kāi)聯(lián)審聯(lián)議機(jī)制會(huì)議，邀請(qǐng)機(jī)關(guān)紀(jì)委現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，對(duì)通過(guò)初審的特例單議病例進(jìn)行評(píng)審。醫(yī)保部門(mén)相關(guān)工作人員重點(diǎn)對(duì)病例費(fèi)用的合規(guī)性進(jìn)行審議，評(píng)審專(zhuān)家重點(diǎn)對(duì)費(fèi)用的合理性進(jìn)行審議。評(píng)審結(jié)束后，聯(lián)審聯(lián)議機(jī)制會(huì)議應(yīng)形成集體評(píng)審意見(jiàn)。

 

　　第十六條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)根據(jù)聯(lián)審聯(lián)議機(jī)制會(huì)議評(píng)審意見(jiàn)，結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行情況、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例總體情況，作出特例單議評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)或不予通過(guò)的結(jié)果，并及時(shí)告知提出申報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。審核結(jié)果同時(shí)以書(shū)面形式反饋給統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)審核意見(jiàn)按照本地 DRG/DIP付費(fèi)政策開(kāi)展結(jié)算清算工作。

 

 

　　（一）根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)政策，進(jìn)入高倍率病例范圍，已經(jīng)進(jìn)行支付的；

 

　?。ǘ┰u(píng)審周期內(nèi)，病例所在DRG/DIP組實(shí)際發(fā)生費(fèi)用未超過(guò)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG/DIP月度結(jié)算費(fèi)用的；

 

　?。ㄈ┍徽J(rèn)定為不符合診療規(guī)范，存在過(guò)度診療的；

 

　?。ㄋ模┮虿缓侠硎褂酶咧邓幤贰⒑牟幕蜥t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，且該藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不在本地區(qū)新藥耗新技術(shù)認(rèn)定范圍內(nèi)的；

 

　　（五）因編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致入組錯(cuò)誤，或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成結(jié)算數(shù)據(jù)上傳的；

 

　?。┮蛟u(píng)估資料不全導(dǎo)致無(wú)法做出評(píng)估結(jié)論，或者提供虛假材料的；

 

　?。ㄆ撸┽t(yī)保行政部門(mén)明確的其他情況。

 

　　第十八條  專(zhuān)家評(píng)審結(jié)果經(jīng)醫(yī)保行政部門(mén)確認(rèn)后，應(yīng)按以下兩種類(lèi)型分別處理：

 

　　（一）符合特例單議的病例。對(duì)通過(guò)專(zhuān)家評(píng)審，經(jīng)醫(yī)保行政部門(mén)審核，符合醫(yī)保規(guī)定的特殊病例，應(yīng)根據(jù)病例費(fèi)用情況，按各地政策重新賦予分值（權(quán)重），不再納入輔助分型病例、偏差病例計(jì)算，并按新賦分值開(kāi)展結(jié)算清算。特殊病例分值（權(quán)重）=該病例合規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用÷年度預(yù)算點(diǎn)值（費(fèi)率）。

 

　?。ǘ┎环咸乩龁巫h的病例。對(duì)未通過(guò)專(zhuān)家評(píng)審，經(jīng)醫(yī)保行政部門(mén)審核，不符合醫(yī)保特例單議病例規(guī)定的，退出特例單議，重新納入DRG/DIP分組，按統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算。

 

　　第十九條建立爭(zhēng)議處理機(jī)制。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)向申報(bào)特例單議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋審核意見(jiàn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)審核結(jié)果有異議的，可在獲知審核結(jié)果后5個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)提出爭(zhēng)議裁決。醫(yī)保行政部門(mén)每季度組織一次專(zhuān)家復(fù)審，對(duì)存在異議的病例組織集中評(píng)審、意見(jiàn)磋商后，作出爭(zhēng)議處理和意見(jiàn)裁決。逾期未提出爭(zhēng)議裁決的，視為同意。

 

 

　　第二十條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)特例單議審核過(guò)程的組織管理，機(jī)關(guān)紀(jì)委加強(qiáng)監(jiān)督。對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行特例單議審核流程、標(biāo)準(zhǔn)或?qū)⒉环蠘?biāo)準(zhǔn)的病例予以通過(guò)等行為應(yīng)給予嚴(yán)肅處理。評(píng)審過(guò)程可邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、參保群眾代表、行業(yè)專(zhuān)家等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，確保評(píng)審過(guò)程公平、公正、公開(kāi)。

 

　　第二十一條  建立專(zhuān)家激勵(lì)考核機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)充分發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審專(zhuān)家作用，對(duì)承擔(dān)評(píng)審工作的專(zhuān)家，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際給予一定的評(píng)審費(fèi)用。對(duì)三次以上無(wú)故拒絕參加或未按要求完成評(píng)審工作的專(zhuān)家，應(yīng)退出評(píng)審，兩年內(nèi)不得再次擔(dān)任評(píng)審專(zhuān)家。對(duì)在評(píng)審過(guò)程中存在假公濟(jì)私、利益輸送、應(yīng)當(dāng)主動(dòng)回避而未回避等行為的專(zhuān)家，取消其特例單議專(zhuān)家評(píng)審資格，并通報(bào)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 

　　第二十二條工作中嚴(yán)格遵守保密原則，對(duì)只能內(nèi)部掌握不得公開(kāi)的數(shù)據(jù)，參與評(píng)審的專(zhuān)家及相關(guān)工作人員不得以任何名義任何形式擅自對(duì)外透露有關(guān)工作情況。

 

　　第二十三條特例單議申報(bào)及評(píng)審情況由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)每半年向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全社會(huì)公開(kāi)，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)監(jiān)督。公開(kāi)的內(nèi)容包括各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)特例單議的數(shù)量、審核通過(guò)數(shù)量、占DRG/DIP出院病例比例等情況。

 

　　第二十四條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)要加強(qiáng)特例單議運(yùn)行監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化基金安全意識(shí)，加大對(duì)高靠分組、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、服務(wù)不足等不合理行為的監(jiān)管力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬刃袨?，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》等進(jìn)行依法依規(guī)處理。

 

 

　　第二十五條  本管理辦法自發(fā)文之日起試行，試行期2年。試行期內(nèi)，國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策文件的，以國(guó)家文件為準(zhǔn)。