各地級(jí)以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

 

　　根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于在醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域推動(dòng)“高效辦成一件事”的通知》精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)我省參保人在醫(yī)保就醫(yī)方面的指引，著力提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，我中心制定了《廣東省醫(yī)療保障就醫(yī)指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。各地可以《指南》為基準(zhǔn)，在落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》等文件要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)保經(jīng)辦實(shí)際，制定本地醫(yī)療保障就醫(yī)指南，并做好宣傳引導(dǎo)工作。

 

　　廣東省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心

 

　　2024年11月13日

 

 

　　本指南適用于廣東省內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人）。

 

 

　　參保人在中國(guó)境內(nèi)就醫(yī)時(shí)需出示身份憑證：醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，省內(nèi)可使用身份證。

 

　　參保人在參保地以外的中國(guó)境內(nèi)異地就醫(yī)，需要按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案。

 

 

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽瓌t上應(yīng)本人持身份憑證就醫(yī)，確因客觀情況需委托他人辦理就醫(yī)手續(xù)的，受托人應(yīng)當(dāng)憑參保人本人身份憑證、病歷和受托人身份證等相關(guān)材料辦理就醫(yī)手續(xù)。

 

　?。ǘ﹨⒈Ｈ瞬坏脤⒈救松矸輵{證借給他人或冒用他人的身份憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)、報(bào)銷。

 

　?。ㄈ┥鐣?huì)保障卡申領(lǐng)、掛失及解掛、補(bǔ)卡、換卡等事項(xiàng)，請(qǐng)按照人力資源和社會(huì)保障部門相關(guān)規(guī)定辦理。

 

 

 

　　1.本地就醫(yī)。參保人在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單可進(jìn)入“粵醫(yī)保”微信小程序點(diǎn)擊“定點(diǎn)醫(yī)院”模塊進(jìn)行查詢。

 

　　2.異地就醫(yī)。參保人在參保地外工作、居住、生活或因病情需要等原因需在參保地以外的地域就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)辦理異地就醫(yī)備案，選擇已開通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就診后即可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過直接結(jié)算享受醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。

 

　　參保人可以進(jìn)入“粵醫(yī)保”小程序點(diǎn)擊“查看更多”，點(diǎn)擊“異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”查詢省內(nèi)、跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；跨省異地就醫(yī)的也可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“國(guó)家異地就醫(yī)備案”微信小程序--“異地備案”模塊--“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”--“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”查詢跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 

 

 

　　參保人在門診就醫(yī)時(shí)，需按照參保地規(guī)定、結(jié)合個(gè)人就醫(yī)意愿辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定手續(xù)，可在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、市內(nèi)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口、“粵醫(yī)保”小程序辦理，或參保地公布的其他線上線下渠道辦理。其中，如需普通門診選點(diǎn)，填寫《普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表》（附件1）；如需享受生育保險(xiǎn)待遇，在提供生育服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定產(chǎn)前檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并填寫《產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表》（附件2）。

 

　　需要住院治療的參保人，可以自主選擇任一提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無需辦理定點(diǎn)手續(xù)。

 

　　目前廣東省參保人按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在省內(nèi)異地發(fā)生住院、普通門診、生育醫(yī)療費(fèi)用均可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。

 

 

　　參保人門診選點(diǎn)時(shí)宜審慎選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免后續(xù)門診就醫(yī)時(shí)無法享受醫(yī)保待遇。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

 

 

　　（1）病種范圍。各地開展的門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）包括全省統(tǒng)一的門特和各地自行開展的門特。全省統(tǒng)一的52個(gè)門特均已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)直接結(jié)算，其中高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5類共12個(gè)門特已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎自2025年1月1日起可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算（見附件3）。

 

　?。?）待遇認(rèn)定。

 

　　門特待遇認(rèn)定原則上在廣東省內(nèi)具備待遇認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。參保人跨省就醫(yī)時(shí)需享受門特待遇的，需聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門特待遇認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。

 

　　參保人可在具備待遇認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，向接診醫(yī)生申請(qǐng)門特病種待遇認(rèn)定或續(xù)期。接診醫(yī)生確診后填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》，附件4），經(jīng)副主任以上醫(yī)師對(duì)《申請(qǐng)表》復(fù)核后（科室無副主任及以上醫(yī)師的，可以由其上級(jí)主管醫(yī)師復(fù)核），送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門進(jìn)行審核確認(rèn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門審核確認(rèn)《申請(qǐng)表》后，將符合規(guī)定的認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。參保人員可要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供備案后的《門診特定病種待遇認(rèn)定表》（見附件5）紙質(zhì)版的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以提供。

 

　?。?）選點(diǎn)管理。參保人就醫(yī)前應(yīng)當(dāng)按照參保地規(guī)定結(jié)合個(gè)人就醫(yī)意愿選定門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？梢酝ㄟ^“粵醫(yī)保”小程序辦理選點(diǎn)申請(qǐng)；或到選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理，辦理時(shí)參保人應(yīng)填寫《門診特定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表》（見附件6）。參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特病種待遇認(rèn)定時(shí)，可同步辦理選定該院就醫(yī)手續(xù)。

 

 

　?。?）待遇享受有效期自認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。

 

　?。?）參保人辦理門特待遇認(rèn)定后宜審慎選定就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在后續(xù)就醫(yī)時(shí)告知醫(yī)生自己享有門特待遇，避免無法享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷。參保人選定門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形需要變更門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

 

 

　?。?）直接結(jié)算。參保人按規(guī)定選擇可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可享受直接結(jié)算服務(wù)。參保人可持醫(yī)保電子憑證在已開通移動(dòng)支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行移動(dòng)支付，或持其他實(shí)體的就醫(yī)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人工收費(fèi)窗口結(jié)算。

 

　?。?）手工報(bào)銷。參保人因醫(yī)保信息系統(tǒng)異?；蚱渌厥馇樾?，個(gè)人已墊付的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、粵醫(yī)保小程序等申請(qǐng)手工報(bào)銷。具體材料如下：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)；費(fèi)用清單；病歷資料。醫(yī)保經(jīng)辦辦理手工報(bào)銷的時(shí)限為不超過30個(gè)工作日。

 

 

　　參保人在就醫(yī)報(bào)銷過程中遇到問題，可先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門咨詢反映。參保人確因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等原因無法直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)記錄系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)的情況（可采用手機(jī)拍攝報(bào)錯(cuò)頁面等方式），并提醒定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映并協(xié)同處理相關(guān)問題。

 

　　為減少參保人墊資負(fù)擔(dān)，建議參保人在問題解決后優(yōu)先返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算，個(gè)人已墊付的應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，將從原渠道退回。

 

 

 

　　符合下列條件之一的參保人，可辦理異地就醫(yī)備案：

 

 

　　包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保市以外工作、居住、生活的人員。

 

 

　　包括異地轉(zhuǎn)診人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

 

 

　　符合國(guó)家、省生育政策的異地就醫(yī)人員。

 

 

　　參保人跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，可享受跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

 

 

 

　　1.“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序（均僅限辦理跨省異地就醫(yī)備案）；

 

　　2.粵醫(yī)保、粵省事小程序。

 

 

 

 

　　1.異地安置退休人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；《廣東省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡(jiǎn)稱備案表，附件7）；居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）或個(gè)人承諾書（見附件8）。

 

　　2.異地長(zhǎng)期居住人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；備案表；居住證、居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）、房產(chǎn)證、就讀證明任選其一，或個(gè)人承諾書

 

　　3.常駐異地工作人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；備案表；參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動(dòng)合同任選其一，或個(gè)人承諾書。

 

　　4.異地生育就醫(yī)人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；《廣東省異地就醫(yī)生育保險(xiǎn)登記備案表》（見附件9）

 

　　5.異地轉(zhuǎn)診人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；備案表；參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)巍?/div>